데일리연합 (SNSJTV. 아이타임즈M) 윤태준 인턴기자 | 정부가 실손보험 개정안의 주요 대상으로 지목한 도수치료, 비급여주사제(영양주사, 태반주사), 체외충격파치료(근골격계질환) 등이 앞으로는 더욱 받기 힘들어질 전망이다.
2023년 금융감독원은 보험사들이 매년 실손보험에서만 약 2조원 규모 적자를 기록하고 있다고 발표했다.
정부는 실손보험이 적자를 보는 원인은 비급여 시장의 급증과 보험가입자들의 무분별한 의료쇼핑이라고 지적했다.
이에 정부는 지난 9일 실손보험 개편안을 발표했다. 본지는 실손보험 개편안의 핵심 내용을 알아보고 이번 정책이 실손보험가입자 입장에서 정말 유리한 것인지 조망해본다.
4세대까지 온 실손보험.. "상위 9%가 40% 수령"
실손보험은 보험가입자가 실제 손해를 본 비용을 보험으로 보상을 해주는 상품이다. 우리나라에는 건강보험금이 있지만, 모든 치료항목을 보장해줄 수 없다. 그래서, 등장한 것이 실손보험이다. 의료기관 접근이 매우 쉬운 우리나라에서 실손보험은 '가입하지 않으면 손해'라는 인식이 생기기 시작했고, 현재 약 4,000만 명 이상이 가입한 상태이다.
실손보험은 출시 시기에 따라 세대별로 나눌 수 있다. 초기가입세대를 1, 2세대로, 후기가입세대를 3, 4세대로 구분하고 있다.
금융위원회(이하 금융위)에 의하면 실손보험가입자 상위9%가 총 실손보험금액의 80%를 수령해간다는 데이터(23년 기준)를 발표했다.
이를 토대로 금융위는 "가입자의 65%는 지급보험금을 한푼도 받지 못했다"며 "실손보험이 남용되고 있다"고 지적했다.
실손보험금 수령 1위는 '도수치료'
실손보험금을 주로 수령해가는 이들이 받은 진료 항목으로는 순위별로 ▲도수치료 ▲비급여주사제(영양주사, 태반주사) ▲체외충격파치료(근골격계질환) 등이 있다. 이들은 필수의료가 아닌 것으로 분류된다.
특히, 도수치료도 건강보험공단에서 '급여 치료'로 보험수가를 정해놨다. 어느 정도는 필요하지만, 문제는 보험수가 차이가 너무 크다는 것이다.
건강보험공단에서는 2024년 기준 도수치료 보험수가를 3만 6,080원으로 정했다. 그런데, 실제로 도수치료비용의 진료비는 최고 28만 원이고 중간금액도 10만 원이었다. 실손보험가입자 중 도수치료를 받는 사람들은 높은 금액에도 손해보험사에서 보장을 해주기 때문에 거부감 없이 비급여진료를 받는 상황이다.
정부, "직접 비급여 관리하겠" 선포
이번 개편안의 핵심은 손해보험사들이 관리하던 비급여 항목을 정부가 관리한다는 것이다. 이를 '관리급여'라고 한다.
정부는 비급여 항목 중 진료기준과 가격이 애매한 것들을 관리급여로 지정해 집중적으로 관리할 예정이다. 이때, 관리급여에 들어온 비급여 항목은 정부가 10% 정도 보장을 해준다. 나머지 90%는 가입자 본인이 부담해야 한다.
정부는 본인부담금이 90%되면 실손보험 가입자들이 쉽게 비급여 진료를 받지 않을 것으로 예상했다.
"한 번에 하나만"... 병행 진료도 대손질
특히, 정부는 병행진료에 대해서 대대적인 수술을 할 예정이다. 병행진료란 급여항목과 비급여 항목을 동시에 진료를 보는 것이다. 예를 들면, 도수치료(비급여)와 물리치료(급여)를 동시에 받는 것이 있다.
정부 입장에서는 두 진료를 동시에 받는 것을 불필요하다고 봤다. 따라서, 정부는 병행진료를 받을 때는 급여항목을 건강보험공단에서 지급하지 않겠다고 했다. 즉, 보험가입자가 병행진료(급여+비급여)를 받을 때, 급여 역시 본인 부담으로 바꾸겠다는 입장이다.
자기부담률 차등화, '중증환자만 혜택 유지'
다만, 정부는 실손보험의 취지가 의료 비용부담을 낮춰주는 것이었기 때문에 본인부담률을 차등화하는 방안을 마련했다. 결론부터 말하면, 비급여에서 중증-희귀질병 환자와 非 중증-희귀질병(경미한 질병) 환자를 나눠서 본인부담금을 다르게 측정하겠다는 것이다.
예를 들면, 중증환자나 非중증환자가 입원을 했을 때는 현재 본인부담금률이 모두 30%이다. 그런데, 앞으로는 중증환자는 30% 부담유지, 非중증환자는 50%로 비용부담을 증가시킨다는 것이다. 이렇게 되면, 실손보험의 혜택이 중증환자에게 집중돼 필수의료에 도움이 될 수 있다.
이 외에도 의료기관이 방문자에게 실손보험의 여부를 물는 행위도 감독한다. 실손보험의 보유 여부를 묻는 것은 비급여 진료를 유도한다고 봤다. 또한, 혹시 비급여 진료가 필요할 때는 보험가입자에게 비급여 항목, 가격, 사유 등을 정확히 공지하고 동의를 받도록 했다.
1세대 실손보험 가입자, 이들을 재계약시키는 것이 핵심
개정안에 대한 한계도 있다. 실손보험은 현재까지 4세대까지 왔다. 문제는 1세대 실손보험가입자의 보험계약서에는 '재가입 주기'가 없다는 점이다. 재가입 주기란 특정 시기가 지나면, 보험사와 가입자간의 계약조건을 다시 수정하는 것이다. 만일, 재가입 주기가 없다면, 초기 맺은 계약조건이 해지할 때까지 유지된다.
문제는 1세대 실손보험가입자들은 보험료가 다른 세대보다는 높지만, 자기부담률이 거의 없는 수준이다. 예를 들면, 4세대 실손보험가입자들은 월 1만원~1만2000원 수준을 내고 있는데, 1세대 가입자들은 4~6만원 수준을 내고 있다. 1세대 입장에서는 월 보험료를 높게 지불하고 있으니 병원에 자주 방문해야 손해를 보지 않는다고 생각할 수 밖에 없다. 본인부담률도 거의 없기 때문에 병원을 갈 동기유인은 충분하다.
정부는 보험사들에게 1세대 실손보험 가입자들의 보험을 다시 매입해 재계약하라고 주문했다. 하지만, 1세대 가입자 중 현 보험을 해지하고 새로 출시될 5세대 보험을 가입할 이들이 얼마나 될지는 아직 미지수다.
의료계 "의료 선택권 무시" 반발... '병원 매출 감소' 우려 탓?
의료계 역시 반발하고 있다. 비급여를 관리하기 시작하면, 비급여에 대한 수요는 줄어든다.
사실, 병원의 주요 수입원은 '비급여 항목'이다. 영양주사제, 도수치료 항목들은 스스로 가격을 책정할 수 있고 원가 비용도 저렴하다. 그런데, 정부가 이를 관리하기 시작한다면 주요 수입원이 줄어들기 때문에 불만이 생길 수 밖에 없다.
한편, 아직 실손보험 개선안은 최종으로 확정되지 않았다. 만일, 확정된다면 확정일로부터 보통 3개월~6개월의 기간을 거친 후 시행될 것으로 보인다.
